Kieferorthopädie 21.02.2011

"Jeder Verschiebung sollte eine Kippung vorausgehen"

"Jeder Verschiebung sollte eine Kippung vorausgehen"

Was die Besonderheiten und Vorteile des Tip-Edge PLUS-Bracketsystems betrifft, kann wohl niemand besser Auskunft geben als dessen Mitentwickler Prof. Dr. Richard Parkhouse. KN sprach mit ihm und seiner Kollegin Dr. Joy Hickman im Rahmen eines Fort­bildungskurses in Düsseldorf.

Welche Argumente sprechen aus Ihrer Sicht besonders für Tip-Edge-Behandlungen?

Parkhouse: Es hat sich gezeigt, dass Zähne sich am einfachsten bewegen lassen, wenn sie gekippt werden. Umfassende klinische Erfahrungen haben dies untermauert. Auf diesem Weg (durch Kippen und Aufrichten) lassen sie sich viel leichter verschieben. Mein Hauptargument ist also die Vereinfachung der Behandlung und natürlich das Tempo. Beson­ders bei komplizierten Fällen lässt sich mit deutlich geringerem Verankerungsaufwand dasselbe Ergebnis erzielen. Das ist die Grundlage meiner Argumentation.


Bei welchen Indikationen kann die Tip-Edge-Behandlung besonders punkten?

Parkhouse: Je komplizierter ein Fall ist, desto deutlicher zeigen sich die großen Vorteile der Tip-Edge-Behandlung. Das Verfahren ist sehr gut geeignet, Zähne über große Distanzen zu verschieben, ebenso erfolgreich kann es aber auch zur Reduzierung großer Overjets und tiefer Overbites eingesetzt werden. Hier liegen die größten Vorzüge. Wenn Sie einen Klasse III-Fall behandeln, dann stellt auch das kein Problem dar, denn dieses Verfah­ren ist ein wirkungsvoller Expander, da die Eigenschaften der dicken Vierkantdrähte zur Wirkung kommen (Nach der ersten Behandlungsphase kann direkt von einem dünnen Rund- zu einem maximal dicken Vierkantbogen [.022''] gewechselt werden. Anm. der Red.). Bei einfachen orthognathischen Fällen kann eine simple Straight-Wire-Apparatur vielleicht noch ein­gesetzt werden. Straight Wire ist immerhin eine effektive Ausrichtungsapparatur und im Vorfeld eines orthognathischen Verfahrens gut zur Dekompensation geeignet.

Hickman: Ich setze Tip-Edge bei einigen orthognathen Fällen ein. Für mich liegen die Vorteile des Verfahrens in der guten trans­versalen Kontrolle und Koordi­nation der Bögen, die durch den dicken rechteckigen Draht ge­geben sind. Zusätzlich habe ich bemerkt, dass ich manche Patienten etwas schneller für die chirurgische Intervention vorbereiten kann, da die Wurzelaufrichtung durch Verwendung eines deep tunnel-Bogendrahtes schon in der prä­operativen Phase beginnen und postoperativ weitergeführt werden kann. Die Kronen befinden sich also schon zum Zeitpunkt der OP ziemlich genau in der ge­wünschten Position, aber die Aufrichtung der Wurzeln zieht sich bis in die postoperative Phase.

Gibt es Kontraindikationen?

Parkhouse: Ich kenne eigentlich nur eine Kontraindikation, nämlich den alleinigen Einsatz des Tip-Edge in nur einem Zahnbogen. Manche Kollegen versuchen auch, sehr früh zu beginnen. Sie beziehen nur die oberen 6er und die vier oberen Schneidezähne ein. Das funktioniert mit Tip-Edge nicht gut, weil die Befestigung der Bogendrähte im Vergleich zu Siamese-Brackets zu flexibel ist. Andere Kontra­indikationen? Ich denke, es gibt einige Gefahren, wenn das Tip-Edge nicht korrekt angewandt wird, insbesondere bei Fällen mit einem sehr hohen mandibulären Winkel. Tip-Edge bietet viele verschiedene Optionen und Sie sollten mit diesem Verfahren möglichst keine Mo­laren in High-Angle-Situationen extrudieren. Hüten Sie sich also davor, bei solchen Patienten Tip-Edge nach Kochbuchmanier einzusetzen. Auch das ist nicht wirklich eine Kontraindikation, vielmehr eine Sensibilisierung für den sorgfältigen Umgang mit der eingesetzten Mechanik, um die horizonta­le Wirkung bei diesen Patienten beizubehalten.

Muss ein Kollege neben den genannten Vorteilen auch Probleme klinischer Art einkalkulieren, die er nur durch Absolvieren eines speziellen Kurses lösen kann?

Parkhouse: Tip-Edge unterscheidet sich aus meiner Sicht deutlich von anderen kieferorthopädischen Apparaturen. Es folgt auch nicht den etablierten Denkstrukturen und ich halte es ausdrücklich für nicht empfehlenswert, ein neues Flugzeug zu fliegen, ohne zuvor eine sorgfältige Einweisung erhalten zu haben. Genau dasselbe gilt auch für das Tip-Edge-Bracket. Wir empfehlen jedem Kollegen, der dieses einsetzen will, im Vorfeld das Studium entsprechender Literatur, besser noch zusätzlich die Teilnahme an einem Kurs.

Empfehlen Sie spezielle Dräh­te, Drahtabfolgen oder Hilfsmittel?

Parkhouse: Es gibt sehr spezielle Empfehlungen über die zu verwendenden Drähte und deren Qualität. Es ist sicher keine gute Idee, sich durch das Denken in Straigt-Wire-Kategorien einzuschränken. Die fundamentale Idee von Tip-Edge ist die Tatsache, dass wir durch die Bogendrähte aus Edelstahl schon vom Beginn der Behandlung an eine vertikale und horizontale Kontrolle haben. Die wird mit zunehmender Behandlungsdauer immer besser. Zugleich bieten Nickel-Titan-„Un­terbögen“ die nötige Flexibilität für die initiale Ausrichtung und Bewegung. In den späten Behandlungsstadien werden für die Wurzelkorrekturen auch deep tunnel-Nickel-Titan-Auxiliarydrähte (anstelle von Federn) eingesetzt, das ist also eine komplett neue Technologie.

Wie beschreiben Sie die Friktion beim Tip-Edge?

Parkhouse: Welche Friktion? Tip-Edge ist auf dem Gebiet der Friktion außergewöhnlich. Zum einen ist das eingesetzte Bracket sehr klein und die Interbracket-Spanne beträgt nahezu 100%. Der Bracketslot wird mit zunehmender Neigung der Zähne größer, was in der Phase der initialen Ausrichtung und Bewegung einkalkuliert ist. Zwischen Bogendraht und Bracket­slot gibt es also einen großen vertikalen Spielraum. Hinzu kommt, dass konventionelles Binding während der Retraktion eliminiert wur­de, ganz einfach weil wir die Apex nicht betrachten, solange die Krone retrahiert wird. Und wenn wir die Apex später während der Aufrichtung kontrollieren, dann bewegt sich die Krone ja nicht mit. Es muss eine geringe Reibung zwischen Elastomermodul und Bracketbasis stattfinden. Aber die ist eben wirklich sehr gering, weil sich der Bogendraht beim Essen vertikal im Slot bewegen kann, was die Reibungskräfte verringert. Aus unserer Sicht gibt es kein signi­fikantes Reibungsproblem.

Haben Sie schon einmal über eine selbstligierende Version des Tip-Edge-Brackets nachgedacht und wenn ja, welche Vorteile wären damit verbunden?

Parkhouse: Ja, natürlich habe ich über eine selbstligierende Ver­sion nachgedacht. Es gibt zwei Gründe, die dafür sprechen könnten. Das ist einmal die klinische Notwendigkeit und dann gibt es den kommerziellen Faktor. Letzterer spielt wohl die größere Rolle, denn selbstligierende Brackets liegen gerade im Trend. Wir haben ein solches selbstligierendes Bracket für Tip-Edge ausprobiert, konnten jedoch keinerlei klinische Vorzüge erkennen. Das ist durch die Tatsache begründet, dass Brackets von Siamese-Typ breit sind und eine gute Rotationskontrolle gestatten, während das Tip-Edge-Bracket ein sehr kleines Einzelbracket mit einer labiolingualen Ausdehnung von .028'' ist, was natürlich Rotation zulässt. Schon jetzt geschieht die Ausrichtung und Nivellierung in ziemlich kurzer Zeit, weil die Zähne kippen können. Als ich an der Entwicklung beteiligt war, sind wir übereingekommen, dass es wohl kei­ne selbstligierende Version geben wird. Ich würde mich aber bezüglich künftiger Entwicklungen nicht festlegen wollen, weil der Trend hier eine große Rolle spielt. Der einzige Vorteil eines solchen Brackets könnte die Geschwindigkeit des Ligierens sein. Doch auch der relativert sich, wenn man unseren Straight Shooter einsetzt. Außerdem mögen viele Patienten die bunten Ligaturen.

Braucht es für den Einsatz von Tip-Edge eine skelettale Verankerung?

Hickman: Aus meiner Sicht ist das nicht nötig, denn die Tip-Edge-Apparatur benötigt nur ei­ne leichte Verankerung. Ich möch­te aber nicht bestreiten, dass bei einigen speziellen Anwendungen eine skelettale Verankerung das therapeutische Spektrum von Tip-Edge erweitern könnte. Das kann ich mir besonders für die vertika­le Dimension vorstellen, wo ei­ne skelettale Verankerung für Intrusion sorgen kann, für posteriore Intrusion. Selbst eine Unterstützung der Molarenposition und da­mit die Schaffung einer ab­soluten Verankerungseinheit erscheint mir möglich. Dann könn­te man von dort Kräfte transferieren, um anteriore Zähne zu intrudieren.

Parkhouse: Dieser Idee schlie­ße ich mich an, denn keine feste Apparatur kann posteriore Zäh­ne intrudieren, ohne dass die Verankerung irgendwo verstärkt wird. Wenn die skelettale Verankerung ein gebräuchliches Verfahren wird, werden Straight-Wire-Apparaturen mit hohem Verankerungsaufwand davon deutlich mehr profitieren als Tip-Edge, das nur eine leichte Verankerung erfordert. Aber es ist und bleibt unumstößlich, was Zähne uns in vielen Jahren klinischer Erfahrung zu ver­stehen gegeben haben: Jeder Verschiebung soll­te ei­ne Kippung vorausgehen! Und diesen Weg gehen wir mit Tip-Edge. Das ist unser großes Geheimnis, und wir haben das Glück, dieses Geheimnis teilen zu dürfen.

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