Kieferorthopädie 21.02.2011

"Ich werde der Kieferorthopädie treu bleiben"

"Ich werde der Kieferorthopädie treu bleiben"
KN-Interview mit Professor Dr. Vincent G. Kokich, University of Washington in Seattle/USA

Nach jahrzehntelanger Referententätigkeit und weltweit mehr als 900 gehaltenen Vorträgen wird im Jahre 2009 einer der ganz Großen des Fachs Kieferorthopädie offiziell das Rednerpult verlassen: Prof. Dr. Vincent G. Kokich. Vorab möchte er jedoch noch eine Abschiedstour absolvieren, die ihn Ende März zu einem letzten Vortrag nach Hannover führt. Die KN-Redaktion sprach mit Prof. Kokich über interdisziplinäre Zusammenarbeit, zahnmedizinische Studiengemeinschaften, neueste Trends und Behandlungsmöglichkeiten sowie künftige Aufgaben und persönliche Ziele.

Sie haben die interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Grundprinzip eines ästhetischen Behandlungskonzepts erhoben und ermutigen seit Jahren Kieferorthopäden zum intensiveren Erfahrungsaustausch mit zahnmedizinischen Kollegen. Wenn Sie die heutige internationale KFO mit dem Stand vor zehn, fünfzehn Jahren vergleichen – wurde Ihr Rat befolgt bzw. welches Spezialwissen benötigt der Kieferorthopäde heute am meisten?
Die meisten Kieferorthopäden leisten bei der Korrektur von Malokklusionen jugendlicher Patienten ausgezeichnete Arbeit. In zunehmendem Maße zählen jedoch auch Erwachsene zum kieferorthopädischen Klientel. Diese Erwachsenen weisen neben Malokklusionen eine Reihe von Problemen auf, bei denen sich Ästhetik und Funktionalität nicht so einfach verknüpfen lassen. Zahnverschleiß, alte Zahnrestaurierungen, Verletzungen, Erkrankungen des Zahnhalteapparates und dysfunktionelle Gewohnheiten können Situationen entstehen lassen, die für den Kieferorthopäden so nicht lösbar sind. So erfordern diese zusätzlichen Problemstellungen ein Zusatzwissen im Bereich restaurativer Zahnmedizin, Parodontologie sowie der zahnärztlichen Materialkunde, welches in der Regel kein typischer Bestandteil einer kieferorthopädischen Aus- und Weiterbildung ist. Um seinen erwachsenen Patienten die bestmögliche Behandlung bieten zu können, muss sich ein moderner Kieferorthopäde das Wissen dieser zahnmedizinischen Weiterentwicklungen aneignen.

In den USA haben sich zahnmedizinische Studiengemeinschaften entwickelt, in denen sich Zahnmediziner aller Disziplinen monatlich treffen, um sich gemeinsam das Problemverständnis sowie Behandlungsstrategien für solche Patienten anzueignen. Ich bin davon überzeugt, dass meine interdisziplinäre Studiengemeinschaft für mich der Weg zum Verständnis der Rolle der Kieferorthopädie bei der Behandlung erwachsener Patienten ist.

Was wäre in Ihren Augen eine perfekte interdisziplinäre Zusammenarbeit bzw. wie sollte diese Ihrer Meinung nach im Praxisalltag funktionieren?
Idealerweise würde ich gern in einem interdisziplinären Setting arbeiten, in dem Kieferorthopäde, Zahnprothetiker, Endodontologe und Kiefer-/Gesichtschirurg in einem gemeinsamen Praxiskonstrukt angesiedelt sind, sodass jederzeit eine Interaktion möglich ist und Patienten mit komplexen Zahnproblemen behandelt werden können. Solche Praxiskonstrukte sind jedoch rar. Jeder der genannten Kollegen muss den Patienten individuell behandeln und die Umsetzung eines integrierten Behandlungskonzepts erfordert häufige Interaktionen. Auch hier unterstützt mich meine Studiengemeinschaft, denn sie bietet eine Plattform für solche Interaktionen. Bei jeder unserer monatlichen Zusammenkünfte reservieren wir Zeit für die Planung der Behandlung komplexer zahnmedizinischer Probleme, die hier wirklich interdisziplinär erarbeitet wird. Ohne diese regelmäßige Interaktion mit meinen Kollegen aus den anderen zahnmedizinischen Disziplinen könnte ich meine erwachsenen Patienten nicht erfolgreich behandeln.

Welchen Aspekten ästhetischer Zahnmedizin messen Sie aus heutiger Sicht eine besondere Bedeutung zu und warum?
Ich versuche, meine therapeutischen Entscheidungen auch in ästhetischer Hinsicht nach wissenschaftlichen Erkenntnissen zu treffen. Es stehen uns heute Studien zur Verfügung, in denen die Reaktion der allgemeinen Öffentlichkeit auf unattraktive Zahnstellungen untersucht wurden. Probleme wie Mittellinienverschiebungen, frei liegende Zahnhälse, Gummy Smile, Kronenlängendiskrepanzen und Neigungen der Okklusionsebene werden nicht immer als unattraktiv eingestuft. Wir haben daher spezifische Grenzlevels auf der Basis gesicherter wissenschaftlicher Studien entwickelt, mit deren Hilfe wir entscheiden können, wann Veränderungen der Zahnpositionierung zur Korrektur der genannten Situationen erforderlich sind. Jeder Kieferorthopäde sollte diese Grenzlevels kennen und wissen, wie sie bei der Behandlung der erwachsenen, interdisziplinären Patienten anzuwenden sind. Viele dieser Informationen habe ich veröffentlicht und die Studien können direkt auf meiner Webseite kostenfrei heruntergeladen werden.
 

Abbildung: Dieser 64-jährige Patient war mit dem Aussehen seiner anterioren Zähne unzufrieden (links). Er wies einen flankierenden anterioren Überbiss auf, der zu signifikantem Verschleiß der posterioren Zähne geführt hatte. Mehrere posteriore Zähne fehlten bereits und die Platzierung von Restaurationen auf Implantaten war erst nach Öffnung der posterioren Vertikaldimension möglich. Für diese Therapie war eine koordinierte Behandlung durch einen Kieferorthopäden, Parodontologen, restaurativ arbeitenden Kollegen und Kiefer-/Gesichtschirurgen, also vier verschiedene Spezialisten, erforderlich. Am Ende der Behandlung (rechts) war der Patient mit dem Endergebnis sehr zufrieden.
 
Wie stehen Sie persönlich zu neuesten Trends und Behandlungsmöglichkeiten wie selbstligierende Brackets oder Minischrauben?
In den USA sind selbstligierende Brackets sehr populär geworden. Viele Kieferorthopäden sind auf diesen Brackettyp umgestiegen. Man sollte jedoch manche Äußerungen von Vertretern und Protagonisten dieses Brackettyps wissenschaftlich hinterfragen. Die Hersteller jener Brackets versprechen eine raschere Zahnausrichtung, die sie mit der verminderten Reibung erklären. Viele der zugrunde liegenden Studien wurden jedoch im Labor durchgeführt und es fehlt typischerweise der Einfluss des Speichels, der bei der Zahnbewegung am Patienten als Gleitmittel fungiert. Eine kürzlich erschienene Studie verglich die zur Zahnausrichtung erforderliche Zeit bei konventionellen und selbstligierenden Brackets. Dabei zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Typen. Als Kliniker sollten wir also vor dem Einsatz neuer Apparaturen und Techniken sorgfältig die wissenschaftliche Basis hinterfragen. Diese Herangehensweise empfiehlt sich auch bei den Minischrauben. Diese Hilfsmittel können den Kieferorthopädien exzellent bei Zahnbewegungen unterstützen, die mit konventionellen Maßnahmen nicht möglich sind. Die Minischrauben können jedoch auch in ungeeigneten klinischen Situationen eingesetzt werden. Wenn ich den Einsatz von Minischrauben zur Unterstützung von Zahnbewegungen erwäge, dann hinterfrage ich, ob dies rational, günstig und vom Standpunkt der Stabilität her gerechtfertigt ist. Wenn ich diese Kriterien einsetze, dann kann ich entscheiden, ob Minischrauben in der jeweiligen klinischen Situation angezeigt sind.

Welche Meinung vertreten Sie hinsichtlich orthognather oder gar plastischer Chirurgie? Welche Zukunft sehen Sie hinsichtlich Osseodistraktionen, z.B. UK transversal? Sollte der Kieferchirurg beispielsweise auch die Nasenästhetik beurteilen können?
Ich habe diese Technik tatsächlich eingesetzt, um bei extrem engem Mandibularbogen zusätzlichen Raum zu schaffen. Mit ihrer Hilfe wird die Bogenlänge verlängert. Behauptungen, nach denen sie auch die posttherapeutische Stabilität von Zahnbewegungen verbessert, sind jedoch bisher einfach noch nicht bewiesen. Es gibt bisher keine Langzeitstudien zur Stabilität von Zahnbewegungen nach transversaler UK-Distraktion. Ich bin deshalb der Ansicht, dass diese Technik in bestimmten Situationen nützlich ist, doch die Stabilität schätze ich kritisch ein und stabilisiere wie gewohnt mit festen Langzeitretainern, um auch nach Entfernung der kieferorthopädischen Apparatur die Zahnausrichtung zu erhalten.

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Gibt es Ihrer Ansicht nach Ästhetik auch ohne eine ideale Funktion, z.B. der Kiefergelenke? Glauben Sie z.B., dass neuromuskuläre Vorverlagerungen des UKs ohne Operation in der freien Zentrik dauerhaft vertretbar sind?

Die meisten Kieferorthopäden beschäftigen sich typischerweise mit der Etablierung korrekter Statik und funktioneller Okklusion, wobei sie auch die anteriore Ästhetik ihrer Patienten verbessern. Es gibt jedoch auch Erwachsene, bei denen seit vielen Jahren eine posteriore Malokklusion besteht, die den Patienten keinerlei temporomandibuläre, restaurative oder parodontale Probleme verursacht. Wenn diese Patienten nur eine Ausrichtung ihrer Zähne ohne Veränderungen der posterioren Okklusion wünschen, dann würde ich zunächst ein diagnostisches Wachsmodell herstellen und prüfen, ob ich die ästhetische Situation ohne Veränderungen der vorhandenen funktionellen Malokklusion verbessern kann. Wenn dies am Wachsmodell möglich ist, dann würde ich diesen möglichen Behandlungsplan mit einem restaurativ arbeitenden Kollegen diskutieren, um dessen Meinung zum Belassen der bestehenden posterioren Malokklusion zu hören. Stimmt der Kollege zu, dann hätte ich kein Problem damit, den Patienten wie beschrieben zu behandeln. Bei einer solchen Behandlungsplanung stütze ich mich auf die Dentalanamnese des Patienten und das diagnostische Wachsmodell und gelange so zu therapeutischen Entscheidungen, die ein Management der bestehenden Malokklusion bei gleichzeitiger Verbesserung der ästhetischen Verhältnisse der anterioren Zähne ermöglichen.

Denken Sie, dass die linguale „ästhetische“ Kieferorthopädie sich zur Standardtherapie entwickeln wird? Wie denken Sie persönlich darüber?
Linguale Apparaturen sind ehrlich gesagt in den USA nicht wirklich populär. In der Region, in der ich arbeite, gibt es ein paar wenige Kollegen, die Lingualapparaturen anwenden. Wenn ein Patient hartnäckig das Tragen labialer Apparaturen verweigert, dann überweise ich ihn einfach an einen Kollegen, der linguale Apparaturen anbietet. Zumindest in den USA wird die linguale Kieferorthopädie aus meiner Sicht niemals eine herausragende Stellung einnehmen. Das kann in Europa vielleicht anders aussehen. Zur Popularität lingualer Apparaturen in anderen Teilen der Welt kann ich mich daher nicht wirklich äußern.

Ihre Vortrags-Abschiedstour wird Sie u.a. nach Hannover (20./ 21.3.2009) führen. Worauf dürfen sich die Teilnehmer bei Ihrem letzten Vortrag in Zentraleuropa „Best of Kokich – experiences and vision“ freuen bzw. welche Hauptgebiete werden darin umrissen?
Ja, Sie haben Recht. Nach vielen Vorlesungsreisen nach Deutschland in den letzten zehn Jahren werde ich in Hannover meine letzte Vorlesung geben. Ich freue mich auf diese Stadt, die ich bisher noch nicht gesehen habe. In meiner Vorlesung dort werde ich besonders auf die Team- und interdisziplinäre Behandlung von Problemen eingehen, mit denen ein Zahnarzt konfrontiert ist. Ich bitte die Kieferorthopäden, ihre zuweisenden Zahnärzte, ihre Parodontologen und Chirurgen mitzubringen. Diskussionsthemen sollen die Behandlungen erwachsener Patienten mit Zahnverschleiß, Erkrankungen des Zahnhalteapparates, geschwächter Okklusion, tiefem Überbiss, unästhetischer Zahnpositionierung und der Notwendigkeit dentaler Implantate sein. Ich denke, das wird eine interessante Veranstaltung.

Werden Sie nach weltweit über 900 gehaltenen Vorträgen künftig nicht doch etwas vermissen?
Ja, vielleicht werde ich die Lehrtätigkeit vermissen. Ich habe immer gern mein Wissen mit interessierten Kollegen geteilt, die ihre klinischen Fähigkeiten verbessern möchten. Ich glaube aber, dass es einen festen Zeitpunkt gibt, an dem man das Pult verlassen sollte. Ich möchte diesen Aspekt meiner beruflichen Laufbahn verlassen, solange ich mich noch nahe dem Höhepunkt meiner Leistungsfähigkeit befinde. Ich denke, viel zu viele Lehrende warten damit zu lange und lehren auch noch dann, wenn sie ihren Zenit schon überschritten haben. Darum will ich auf dem Höhepunkt gehen. Hoffentlich werde ich dieses Ziel mit dem Beenden meiner Karriere als Lehrender im Jahr 2009 erreichen.

Wie sehen Ihre Zukunftspläne aus? Wo werden künftig Ihre wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen?
Ich werde der Kieferorthopädie treu bleiben und auch weiterhin an der University of Washington in Seattle lehren. Ich arbeite gern mit den Studenten. Sie stimulieren mich, weiterzulernen und auf dem neuesten Stand der Wissenschaft zu bleiben. Ich werde wahrscheinlich auch meine journalistische Arbeit weiterführen. Im Moment arbeite ich als assoziierter Herausgeber für eine Reihe verschiedener kieferorthopädischer und zahnärztlicher Publikationen. Ich schreibe gern und werde daher weiterhin für diese Zeitschriften arbeiten. Und schließlich gibt es noch vier Bücher, die ich gern schreiben möchte. Wenn man so viel reist wie ich, dann kann man sich einer Aufgabe wie dem Schreiben eines Buches kaum widmen. Also werde ich, wenn ich nicht mehr reise, Bücher über Impaktierung, Erwachsenenkieferorthopädie, interdisziplinäre Behandlungen und effektive Lehrtechniken schreiben. Damit bin ich sicher erst einmal für die nächsten Jahre beschäftigt.

Haben Sie herzlichen Dank für dieses Interview.

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